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FONTI:http://www.neonatologia-online.it/sapere/gravidanza/L-ChkFetoInGravOK.html
IL MONITORAGGIO DEL BENESSERE FETALE NELLA GRAVIDANZA A TERMINE
La gravidanza normale viene considerata "a termine" da 38 a 42 settimane e "protratta" oltre le 43 settimane. Il parto sotto le 37 settimane viene invece definito "prematuro" (anche se le problematiche sorgono prima di 34-35 settimane, quindi può essere questo il limite da considerare), mentre si definisce "aborto" l'interruzione della gravidanza fino a 26 settimane di amenorrea.
Queste situazioni devono essere datate ecograficamente; infatti, con la datazione ecografica si è ridotta l'incidenza di falsi parti prematuri e di false gravidanze protratte.
Per la datazione della gravidanza, infatti, si deve distinguere un concetto di tipo cronologico, quando ci si basa sull'ultima mestruazione, da un concetto di tipo biologico, quando si fa riferimento alla datazione ecografica. La differenza fra questi due concetti è dovuta al fatto che non è facile accertare la data di inizio di una gravidanza.
Normalmente il calcolo dell'amenorrea viene eseguito considerando il primo giorno dell'ultima mestruazione (UM). La durata media della gravidanza è di 266 giorni. Tuttavia solo il 6% circa delle pazienti partorisce spontaneamente alla data presunta del parto (DPP). La maggior parte (60%) partorisce nell'arco di due settimane prima o dopo tale epoca. Quindi, come nella maggior parte degli eventi fisiologici, il termine dovrebbe essere considerato un periodo e non un giorno particolare.
La variabile più importante nel calcolo della DPP riguarda la durata del ciclo. Infatti non tutte le donne hanno un ciclo di 28 giorni. Una paziente che presenti cicli regolari di 40 giorni ovviamente non ovulerà al 14° giorno ma intorno al 26° giorno. Perciò la sua DPP non può essere calcolata con accuratezza con la sola regola di Naegele (aggiungere 7 giorni al 1° giorno dell'ultima mestruazione, sottrarre 3 mesi ed aggiungere 1 anno): DPP = (UM + 7 giorni) – 3 mesi + 1 anno. La regola di Naegele è basata su cicli mestruali di 28 giorni con un'ovulazione presupposta al 14° giorno. Nel calcolare la DPP, quindi, bisognerebbe apportare delle correzioni se i cicli della paziente sono più brevi o più lunghi di 28 giorni. Anche le discrepanze causate dai mesi di 31 giorni e la variabilità del febbraio di 29 giorni nell'anno bisestile non sono correggibili con la regola di Naegele. Inoltre alcune donne hanno una predisposizione familiare alle gravidanze più lunghe o più corte del normale e le nullipare tendono ad avere gestazioni lievemente più lunghe rispetto alle pluripare. La DPP, quindi, non può essere calcolata con esattezza, sebbene alcune semplici formule si siano dimostrate utili per le esigenze della clinica. Un altro dato importante è la valutazione del fondo uterino misurata sulla parete addominale. Durante la gravidanza la grandezza dell'utero aumenta da circa 7 cm a 35 cm; il peso dell'utero aumenta di 20 volte ed il volume dalle 500 alle 1000 volte. Le dimensioni dell'utero devono essere valutate in tutte le visite prenatali al fine di determinare la normalità della crescita fetale. La maggior parte delle visite prevede una stima dell'altezza del fondo uterino misurata sulla parete addominale, non della lunghezza dell'utero. La sinfisi pubica, l'ombelico ed il processo xifoideo rappresentano i punti di riferimento sui quali viene misurata l'altezza del fondo.
Una regola grossolana per valutare il giusto aumento della lunghezza sinfisi-fondo è la seguente:
12a settimana: appena palpabile al di sopra della sinfisi pubica;
15a settimana: a metà tra ombelico e sinfisi pubica;
20a settimana: a livello dell'ombelico;
28a settimana: 6 cm sopra l'ombelico;
32a settimana: 6 cm sotto il processo xifoideo;
36a settimana: 2 cm sotto il processo xifoideo;
40a settimana: 4 cm sotto il processo xifoideo.
Una stima più precisa può essere ottenuta mediante la regola di McDonald modificata, cioè si misura l'altezza sinfisi-fondo con un metro flessibile. Il valore ottenuto (in cm) corrisponde alle settimane di gestazione (± 3 settimane) dalla 16a alla 38a settimana. Valori di misurazione insolitamente elevati suggeriscono uno sbaglio nel calcolo della data del concepimento o la presenza di una gravidanza multipla o di un polidramnios. Misurazioni insolitamente basse pongono il sospetto clinico di morte fetale, di rallentamento o arresto della crescita fetale, di anomalie dello sviluppo o di oligoidramnios.
Attualmente la gravidanza protratta vera non esiste, perché la donna viene fatta partorire prima.
In Toscana si è cercato di far coincidere l'inizio dei controlli a termine a 40 settimane per la gravidanza fisiologica. A 38 settimane la donna viene presa in carico dall'ambulatorio della gravidanza a termine, dove durante una visita viene classificata tra le gravidanze fisiologiche o quelle patologiche.
La "gravidanza fisiologica" è definita come una gravidanza senza patologia e senza fattori di rischio.
Le "gravidanze non fisiologiche" invece sono per definizione quelle di pazienti che non hanno seguito il protocollo di minima previsto dalla Regione, quelle che hanno fatto terapia per sterilità (FIVET, ecc.), quelle di pazienti sotto i 16 anni o sopra i 40 anni.
L'epoca di inizio dei controlli settimanali è quindi a 38 settimane, quando si dovrebbero fare gli esami per il parto (emocromo, CLP, esami della coagulazione, HbsAg, HCV, HIV, elettrocardiogramma, esame clinico, esame delle urine, controllo della pressione arteriosa) e bisognerebbe sensibilizzare la donna ad eseguire il controllo dei movimenti attivi fetali (MAF) soprattutto fino alla 40a settimana, epoca in cui si farà il primo tracciato cardiotocografico.
Considerando l'adattamento fetale all'ipossia passo per passo (ridistribuzione del circolo, modificazione dei movimenti, aumento della viscosità ematica, modificazione della frequenza cardiaca, morte) ci rendiamo conto come il miglior controllo a termine è dato dai MAF riferiti dalla madre e, se questi vanno bene, andrà bene anche il resto, mentre il tracciato cardiotocografico eseguito precocemente mostrerà molte decelerazioni che peraltro sono fisiologiche (il feto gioca con il cordone e le genera nella gravidanza fisiologica).
Si consiglia di controllare i MAF circa tre volte al giorno: un'ora al risveglio, un'ora dopo pranzo, un'ora quando la donna va a letto (generalmente il bambino si muove di più la sera che la mattina). I MAF devono essere almeno 10 al giorno; sotto i 10 la donna si deve rivolgere al medico.
Una situazione di allarme però vi è quando un bambino si muove tanto su un tracciato cardiotocografico piatto, perché questo non è dovuto al sonno ma ad una situazione patologica (il bambino anencefalo infatti si muove tantissimo).
Alla 40a settimana si farà la valutazione clinica della cervice uterina e delle sue eventuali modificazioni, il controllo dell'indice del liquido amniotico (AFI), il tracciato cardiotocografico o non stress test (NST), ed in caso di allarme si opterà per un'induzione del travaglio di parto o per un taglio cesareo. La diminuzione del liquido amniotico è il più importante indicatore di sofferenza fetale.
La valutazione ecografica del liquido amniotico può essere:
soggettiva: presenza di tasche di liquido amniotico fra gli arti fetali e tra la parete anteriore e posteriore uterina;
oggettiva o quantitativa:
1. metodo della tasca massima (sonda ecografica obliqua):
< 1 cm: oligoidramnios grave
< 2 cm: oligoidramnios moderato
> 8 cm: polidramnios
2. metodo dei quattro quadranti o AFI (sonda ecografica perpendicolare):
< 50 mm: oligoidramnios
> 250 mm: polidramnios
L'AFI ha una buona sensibilità come metodo di screening ma i suoi difetti sono negli estremi, per cui con oligo- o polidramnios bisogna valutare anche la tasca massima perché abbinando i due metodi si aumenta la sensibilità.
La metodica di misurazione dell'AFI è la seguente: con la paziente supina, l'utero viene diviso idealmente in 4 quadranti, dopo di che si pone la sonda ecografica perpendicolare al piano (cioè al lettino) ed allineata longitudinalmente alla colonna vertebrale e si effettua la misurazione in mm in senso verticale della falda maggiore di ogni quadrante: l'AFI esprime la somma delle 4 falde misurate.
La soglia per il controllo successivo è data dallo schema:
AFI > 80: la donna torna dopo una settimana;
AFI tra 50 e 80: la paziente torna dopo 2-3 giorni;
AFI < 50: si misura la tasca massima e se questa è minore di 1 cm si provvede per il ricovero, altrimenti se è maggiore di 2 cm si controlla nuovamente il giorno dopo.
L'oligoidramnios ha un'incidenza dello 0.5-4% ed è associato ad una mortalità perinatale di 133/1000. È definito da una tasca maggiore < 1 cm (0.7%) o da un AFI < 5 cm. Le principali cause di oligoidramnios sono:
anomalie congenite dell'apparato urinario (displasie dell'apparato urinario);
cause materno-fetali (ritardo di crescita intrauterina o IUGR, gestosi, insuffucienza placentare, postmaturità);
rottura prematura delle membrane o PROM (10%), sofferenza fetale, morte fetale;
iatrogeno da farmaci (indometacina, che riduce il flusso sanguigno e quindi il flusso renale).
Il polidramnios ha invece un'incidenza dello 0.4-1% ed è definito da una tasca maggiore > 8 cm o da un AFI > 25 cm. Esso è causato principalmente da:
anomalie congenite (18%): fistola esofago-tracheale, atresia esofagea, anomalie dell'apparato gastrointestinale e del sistema neuromuscolare;
cause materno-fetali (diabete, isoimmunizzazione Rh, idrope non immune, macrosomia fetale);
infezioni;
iatrogeno da farmaci (propiltiouracile, gozzo fetale).
Quando vi è polidramnios il travaglio non è fisiologico, quindi è bene che il neonato sia subito visto dal pediatra per il sospetto di atresia dell'esofago che potrebbe provocare, con l'attaccamento al seno, una polmonite da ingestione.
Indipendentemente dalla quantità di liquido amniotico di partenza, la donna entra in travaglio quando l'AFI è minore di 50.
Il liquido amniotico va progressivamente diminuendo ed è normale trovare 50 di AFI a 42 settimane, mentre se il liquido amniotico a termine va ad aumentare invece che a diminuire bisogna tenere la donna sotto controllo perché può avere dei problemi come danni neurologici al bambino. Se il tracciato cardiotocografico va bene, la misurazione del liquido amniotico ci può dare qualche informazione in più sull'attività vascolare fetale, ma se il tracciato va male sapere come va il liquido amniotico non ci dice nulla di più.
Il benessere fetale a termine (40+1 settimane) quindi va valutato con la conta dei MAF, l'NST, l'AFI e, anche se aggiunge poco, con il profilo biofisico, che considera come parametri ecografici i movimenti respiratori fetali, i movimenti del corpo fetale, il tono fetale, i movimenti oculari fetali a tipo intermittente, il volume del liquido amniotico ed il grado di maturità placentare.
La cardiotocografia computerizzata presenta due vantaggi: l'analisi numerica dei parametri prognostici considerati (non soggettiva) e la traduzione grafica.
A 30 settimane è meglio fare un tracciato cardiotocografico computerizzato, che ha una maggiore sensibilità rispetto al NST visivo, mentre in travaglio non va mai fatto perché sotto contrazione il tracciato computerizzato non registra bene.
La variabilità con il progredire della gravidanza diminuisce, le accelerazioni si riducono e le decelerazioni aumentano; la variabilità e l'AFI vanno di pari passo, quindi fare l'AFI ad una donna che ha fatto il tracciato cardiotocografico computerizzato non dovrebbe servire.
Anche la linea di base della frequenza cardiaca fetale si riduce verso la fine della gestazione e 120 come linea di base a termine di gravidanza è normale.
I parametri della cardiotocografia computerizzata in gravidanza a termine risultano quindi:
signal loss: diminuita;
contraction peaks: aumentati;
fetal movements: lievemente diminuiti;
basal heart rate: diminuita;
accelerations: diminuite;
decelerations: aumentate;
high episodes variability: diminuita;
low episodes: diminuiti;
short term stop: aumentato circa a 9, anche se è già buono intorno a 5-6.
In genere il tracciato computerizzato non dà lo stop fino a che non viene raggiunto un episodio di alta variabilità; tuttavia si ferma automaticamente ad 1 ora.
Se non sono osservati i criteri non ha senso ripetere il tracciato dopo 2 ore ma o si lascia attaccato o si prende una decisione clinica. Lo schema del monitoraggio cardiotocografico può essere quindi:
38 settimane: controllo dopo 1 settimana;
41 settimane: si ripete il tracciato a giorni alterni;
42 settimane: si fa il ricovero per espletare il parto.
Prima si faceva l'amnioscopia a termine, ma ora non ha più senso perché tutte le volte che c'è liquido amniotico tinto di meconio c'è anche AFI basso, quindi basta fare il controllo dell'AFI.
La sensibilità per i diversi metodi è così ripartita:
cardiotocografia visiva: 37.5%;
cardiotocografia visiva + AFI: 61.5%;
cardiotocografia computerizzata: 87.5%.
Il miglior controllo del benessere fetale si ottiene scegliendo il miglior momento per il parto, con una integrazione fra clinica (controllo della cervice uterina e delle sue modificazioni), cardiotocografia e indice del liquido amniotico.
Attualmente in ostetricia è valida la diagnostica delle alterazioni della gravidanza, ma noi non possiamo correggerle, possiamo solo far avvenire il parto con il taglio cesareo per impedire una eventuale morte intrauterina fetale (MIF).
A cura di Ciro Comparetto
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