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Fonte: NEONATOLOGIA.ORG
Il Parto
Le maternità variano molto a seconda dell’Ospedale, per cui non sempre è possibile soddisfare i propri desideri anche quando questi siano più che legittimi (possibilità di travagliare in acqua calda, posizioni libere durante il parto, luci soffuse, musica dolce in sala parto, etc.).
Di norma la partoriente che si reca in ospedale deve passare per l'Accettazione.
In accettazione viene effettuata la visita interna, auscultato il battito cardiaco fetale, rilevata la pressione arteriosa, compilata la cartella clinica.
Se la paziente viene ricoverata, si trasferisce in reparto.
In sala travaglio viene eseguito il monitoraggio: si posizionano tramite due cinture elastiche, due trasduttori sull’addome materno. Uno registra le contrazioni uterine, l’altro l’attività cardiaca fetale. Il tracciato che ne deriva (tracciato cardiotocografico) consente di valutare lo stato di benessere del nascituro con buona approssimazione: permette cioè di diagnosticare una sofferenza del feto.
Quando è il momento la paziente viene trasferita in sala parto. Se lo desidera, in sala parto può entrare il proprio partner o un altro congiunto (madre, zia, sorella, amica).
In tutti gli ospedali dovrebbe essere offerta alla donna la possibilità di scegliere se usufruire o meno di una metodica di analgesia in travaglio e parto.
ANALGESIA DEL PARTO
Il metodo più efficace è la somministrazione per via peridurale o spinale di anestetici locali e oppiacei a basso dosaggio (con una piccola puntura sulla schiena nello spazio fra due vertebre). La peridurale può essere eseguita nel momento in cui l’ostetrico verifica che le condizioni locali siano permittenti (dilatazione del collo adeguata, testa fetale confrontata).
Vantaggi:
riduce lo stress materno-fetale
favorisce la dilatazione del collo uterino (accorciando i tempi del travaglio)
i bambini sono svegli e vivaci, poiché i farmaci analgesici vengono iniettati e utilizzati a livello dei nervi lombari della madre, con scarsa o nulla azione fetale
in caso di taglio cesareo, il cateterino peridurale già posizionato permette rapidamente l’esecuzione di un’anestesia peridurale, meno disturbante e rischiosa dell’anestesia generale (ed anche in questo caso la madre può rimanere sveglia e veder nascere il proprio bambino).
Effetti collaterali possibili:
sensazione di gambe "calde e pesanti"
difficoltà ad urinare
abbassamento transitorio della pressione arteriosa
prurito di lieve entità
difficoltà a muoversi
Complicanze possibili:
allergie al farmaco
riduzione dell’attività contrattile uterina (raramente con perdita del senso della spinta)
puntura della dura madre (1% dei casi) con conseguente mal di testa per alcuni giorni
Complicanze estremamente rare:
danni neurologici centrali o periferici di diversa entità e gravità anche non reversibili
La metodica potrebbe anche non essere eseguibile per difficoltà anatomiche o potrebbe qualche volta non fornire un’analgesia adeguata.
Metodi alternativi: TENS, agopuntura, aromaterapia, omeopatia, ipnosi, massoterapia, reflessologia (interessarsi se attuabili presso il proprio centro).
I TRE STADI DEL PARTO
Primo Stadio (periodo dilatante)
Graduale dilatazione del collo dell’utero. Nella primigravida il tempo dall’inizio del travaglio attivo (dilatazione almeno 3 cm) alla dilatazione completa (circa 10 cm) è compreso fra 6 e 12 ore. Questa prima parte del travaglio può essere dolorosa o spossante: è qui che si metteranno in pratica le tecniche apprese nel corso di preparazione o che in alternativa si potrà richiedere l’analgesia.
Se le contrazioni si diradano o non sono valide (cioè sono poco efficaci) è possibile somministrare l'ossitocina in fleboclisi, farmaco di natura ormonale che stimola l'utero a contrarsi e - a bassi dosaggi - serve a regolarizzare un'attività contrattile uterina non coordinata.
Secondo Stadio (periodo espulsivo)
Espulsione del bimbo attraverso il canale del parto. Può durare un’ora o due.
Spesso è possibile scegliere la posizione preferita, in cui una donna si sente meglio di riuscire a "spingere" (seduta, in piedi, sdraiata, in ginocchio, carponi, accovacciata). Queste posizioni si possono anche alternare l’una all’altra.
All’inizio di ogni contrazione, dopo due respiri profondi, si inizia a spingere verso il basso (con lo stesso meccanismo con cui ci si scarica) trattenendo l’aria nei polmoni. Fra una spinta e l’altra si riprende fiato, cercando di sfruttare al massimo ogni contrazione (circa 3-4 spinte per contrazione).
Il periodo di tempo compreso fra una contrazione e la successiva serve per riposarsi e riacquistare le forze. La presenza del partner può essere di grande aiuto, ma è l’ostetrica che guiderà con armonia il processo. Quando la testina del bimbo si affaccia ai genitali esterni, la partoriente può vederla con uno specchio o toccarla con la propria mano (per rendersi conto, se lo desidera, di quello che sta accadendo). Ad un certo punto l’ostetrica dirà di non spingere più o di farlo con molta delicatezza, per evitare lacerazioni o trazioni eccessive. Molto spesso si rende necessario praticare un piccolo taglio (episiotomia) in anestesia locale, per allargare lo spazio o accorciare i tempi del parto qualora il bimbo fosse in debito di ossigeno.
Dopo la testa, escono le spalle (occorre un’altra spinta) e poi il resto del corpo.
Prima di recidere il cordone ombelicale è spesso possibile abbracciare il bambino, tenendolo stretto a sé (primo contatto). Poi il cordone viene clampato con due mollette e tagliato (il partner può farlo se lo desidera, sotto la guida dell’ostetrica).
Il neonato viene asciugato affinché non si raffreddi troppo e se il pediatra verifica che tutto è nella norma sarà possibile tenerlo ancora per un po’ di tempo e coccolarlo o attaccarlo al capezzolo.
Poi viene portato a fare il bagnetto (per pulirlo dalla vernice caseosa, che è quella sostanza bianca e grassa che lo ha protetto quando era immerso nel liquido amniotico), cui può assistere anche il papà.
Il bambino viene visitato, misurato e pesato. Il "punteggio di Apgar" è un indice grossolano dello stato di benessere del neonato che valuta 5 parametri: battito cardiaco, respiro, colorito, tono muscolare e riflessi. Questo punteggio si esprime con un voto fino a 10, che viene assegnato dopo un minuto dalla nascita e nuovamente dopo 5 e 10 minuti. Più preciso è il pH neonatale, che si dosa sul sangue del cordone ombelicale ed esprime meglio le condizioni di ossigenazione del feto.
Terzo Stadio (secondamento)
Espulsione della placenta. Avviene dopo 10-20 minuti, ma in assenza di emorragia si può aspettare anche un’ora. Un’iniezione intramuscolare può essere praticata per agevolare questo tempo ed evitare un’eccessiva perdita di sangue se l’utero fatica a contrarsi adeguatamente. Espulsa la placenta, l’ostetrica la esamina accuratamente controllando entrambe le facce (materna e fetale), separando le membrane e notando la modalità di inserzione del cordone ombelicale. La paziente può chiedere di vedere la propria placenta, se lo desidera. Il secondamento si dice completo se non rimangono in cavità uterina frammenti di placenta o lembi di membrane.
Se si evidenziasse una perdita di sangue abbondante o se dopo un’ora la placenta non si fosse ancora staccata, si procederà al "secondamento manuale" in anestesia generale (l’ostetrico rimuove la placenta con la mano ed effettua una revisione della cavità uterina).
Il taglio cesareo
A parte condizioni specifiche (presentazione podalica, placenta previa, distacco di placenta, prolasso di funicolo, necessità di estrarre prematuramente un feto perché non cresce più, varie malattie materne di diversa gravità), oggi una donna va incontro più frequentemente al parto cesareo in tre situazioni:
la dilatazione del collo uterino non procede come dovrebbe (distocia cervicale)
la progressione della testa fetale non avviene correttamente (sproporzione feto-pelvica)
il battito del bambino registrato con il monitoraggio non è soddisfacente (sofferenza fetale)
L’intervento di taglio cesareo è ormai una tecnica standardizzata, i cui rischi sono limitati anche se non assenti. L’anestesia può essere generale, ma più spesso "spinale" (ed anche in questo caso le complicazioni sono molto minori di un tempo).
Dovrebbe essere considerato ammissibile che una donna possa scegliere di partorire tramite taglio cesareo, anche senza una reale indicazione. Qualora lei temesse per il parto vaginale un aumentato rischio di danni perineali (con futuri problemi di incontinenza urinaria e prolasso genitale), di danni alla sfera sessuale, di danni feto-neonatali, o anche per semplice comodità, dovrebbe poter essere lasciata libera di scegliere. Deve però sapere che non si è mai potuto dimostrare che un parto per via vaginale condizioni una maggiore incidenza o gravità delle predette situazioni cliniche rispetto ad un parto cesareo. E deve anche essere informata sui rischi dell’intervento chirurgico e possibili successive complicazioni in campo sia ginecologico che ostetrico.
Allo stesso modo - debitamente informata in modo chiaro ed esaustivo - la paziente dovrebbe essere lasciata libera di decidere se, dopo un precedente taglio cesareo, voglia sottoporsi al travaglio di prova per il parto per via vaginale oppure se desideri effettuare nuovamente un taglio cesareo (programmato).
La donna esprime cioè le sue aspettative di parto ed il ginecologo dovrebbe adoperarsi per realizzarle secondo un accordo di parto che avviene in corso di gravidanza (parto concordato).
Dopo il parto - sia vaginale che cesareo - la puerpera viene tenuta sotto osservazione per due ore prima di essere trasferita in stanza. Ciò serve a diagnosticare tempestivamente complicazioni che raramente potrebbero presentarsi (soprattutto emorragiche).
In reparto verrà poi controllata quotidianamente dall’ostetrica, mentre il giro mattutino del ginecologo e del pediatra hanno lo scopo di verificare che tutto proceda normalmente e di dare informazioni alla donna sulla propria salute e su quella del neonato.
Dal lato emozionale sarebbe molto utile che il neonato venisse lasciato vicino alla madre almeno per le prime ore di vita e che anche in seguito fossero limitati i periodi di allontanamento.
Nelle maternità ospedaliere si adotta frequentemente l’abitudine di separare madre e bambino. Poco dopo la nascita il bambino viene trasferito in un altro reparto. NIDO o NURSERY è il locale dove vengono di solito portati i neonati. Il bambino che deve essere allattato viene portato alla madre solo dopo diverse ore.
Tuttavia in alcune di queste maternità esiste la possibilità del ROOMING-IN, situazione in cui durante il puerperio la madre può tenere accanto a sé nella stessa camera il neonato per la maggior parte della giornata (con la possibilità dell’allattamento a richiesta). Durante le ore notturne il neonato viene trasferito al nido, per essere poi riportato alla mamma per la prima poppata del giorno successivo.
In puerperio si controllano:
- pressione arteriosa
- frequenza cardiaca
- temperatura corporea (inguinale)
- minzione
- condizioni dell’utero
- lochiazioni (le perdite vaginali)
- condizioni della ferita (episiotomica o laparotomica)
- esami del sangue (per controllare lo stato anemico, la compatibilità del sangue materno con quello del bambino e test infettivologici)
Le pazienti con gruppo sanguigno Rh negativo il cui partner è Rh positivo, dovranno praticare entro 72 ore dal parto un’iniezione intramuscolare di immunoglobuline specifiche (nei casi in cui anche il sangue del bambino sia Rh positivo), per proteggersi da possibili guai nelle gravidanze future.
La puerpera può fare la doccia e lo shampoo. Una perdita di capelli più abbondante del normale non deve destare preoccupazione (erano cresciuti di più durante la gravidanza). L’igiene genitale deve essere particolarmente accurata: lavare con fluido detergente a pH fisiologico ed asciugare bene i genitali esterni. Non serve praticare lavande interne.
I punti della ferita episiotomica solitamente non devono essere rimossi, in quanto si dissolvono spontaneamente dopo una decina di giorni, quando la ferita è ormai quasi completamente guarita. Se la ferita episiotomica risultasse particolarmente fastidiosa:
Urinare nel bidet, indirizzando il getto d’acqua corrente sui genitali
Asciugarsi con cura, tamponando (eventualmente usare l’asciugacapelli)
Dormire senza mutande né assorbenti (basta disporre un asciugamano di spugna sotto il bacino)
Utilizzare rigorosamente solo assorbenti in puro cotone idrofilo e garza (reperibili in Farmacia)
Cambiare molto spesso tali assorbenti (non aspettare che siano intrisi)
N.B. Non serve mettere creme locali sulla ferita (se non altrimenti consigliato dal ginecologo).
La dimissione della mamma coincide di norma con quella del suo bambino.
Alla dimissione la puerpera viene solitamente invitata ad una visita di controllo dopo circa 40 giorni.
In quella occasione si effettuerà:
- visita ginecologica
- rilevazione del peso corporeo
- rilevazione della pressione arteriosa
- dialogo su contraccezione e su programmazione del Pap test
PARTO INDOLORE
Il dolore durante il travaglio da parto è classificato come uno dei dolori di intensità più elevata che l'organismo umano possa percepire. Si comprende pertanto come l'uomo, sin dalla antichità, abbia cercato di alleviare "le doglie" ricorrendo a varie soluzioni disponibili per quelle epoche (uso di bevande soporifere a base di alcool, sostanze morfino simili, estratti di radici e piante ecc.).
E' solo con l'avvento dell'anestesia moderna che il trattamento del dolore durante il parto ha avuto una sua applicazione clinica. La prima descrizione dell'uso dell'etere durante il parto risale al 1847 (Edimburgo - Scozia), mentre la prima applicazione dell'anestesia regionale risale agli inizi del 1900 (Basilea - Svizzera). Da allora tempo ne è passato e grazie all'aumento delle conoscenze ma soprattutto alla disponibilità di nuovi farmaci sicuri, efficaci e potenti, il ricorso alle tecniche di analgesia durante il travaglio da parto ha avuto un progressivo sviluppo ed una sempre più vasta applicazione.
Che cos’è l’epidurale?
L’analgesia epidurale viene sempre e solo eseguita da un medico anestesista esperto in questa tecnica. Lei sarà visitata con un certo anticipo rispetto alla data prevista per il parto, dal medico anestesista che dovrà prendersi cura di lei durante il parto e che le praticherà la analgesia peridurale. In quella occasione le saranno spiegati tutti i benefici ed i vanataggi dell'analgesia peridurale ma anche le sue potenziali, anche se eccezionali, complicanze. In quella occasione firmerà il consenso informato alla analgesia peridurale.
La posizione che deve assumere la paziente per praticare la epidurale (peridurale) può essere "seduta" od in posizione "di fianco" preferibilmente sul lato di sinistra.
La procedura richiede pochi minuti e non è affatto dolorosa, perché preceduta da anestesia locale dell'area dove si pratica la puntura. A livello della regione lombare, attraverso un ago speciale studiato esclusivamente per questa tecnica di anestesia, viene introdotto un sottilissimo tubicino di plastica (cateterino) nello spazio epidurale, che è formato dal tessuto grasso che riveste le fibre nervose che trasmettono il dolore delle contrazioni. La soluzione a base di sostanze che sono in grado di bloccare esclusivamente le fibre nervose che trasmettono il dolore della contrazione, è somministrata attraverso il cateterino, che è fissato con un cerotto dietro la schiena in modo tale da consentire qualsiasi movimento alla partoriente.
Il punto nero è la sede dove comunemente si pratica una anestesia [epidurale o spinale. URL=http://www.brandianestesia.it/peri_jpg.html]clicca qui[/URL] e potrai vedere le immagini della tecnica peridurale
La peridurale può essere associata nello stesso momento, senza praticare altre punture, alla spinale. Questa tecnica, chiamata CSE (Combined Spinal Epidural) è di recente introduzione nell'analgesia per il parto. Ha il vantaggio di indurre una analgesia in tempi brevissimi, cioè la latenza, che con la peridurale si aggira intorno ai 10-15 minuti, è quasi immediata con la CSE. Comunque non ci sono ancora chiare ed evidenti documentazioni in letteratura sui reali vantaggi di questa tecnica rispetto alla tradizionale peridurale.
Quando e' praticata?
A condizione che il suo travaglio sia iniziato, lei potrà richiedere in qualsiasi momento l’analgesia epidurale che però sarà effettuata solo dopo la visita del ginecologo. Infatti alcune situazioni ostetriche che si verificano durante il travaglio potrebbero ritardare l’esecuzione dell’epidurale o controindicarne l'uso.
Nel caso di diabete, ipertensione, grave miopia con precedente distacco di retina, l’analgesia epidurale può essere richiesta dal ginecologo stesso per ridurre alcuni dei rischi associati a queste malattie.
Quali i benefici?
Il travaglio è elemento di stress non solo psicologico ma anche fisiologico per la partoriente e per il feto. Le contrazioni uterine oltre a generare dolore, modificano la risposta del cuore della partoriente che deve aumentare il suo lavoro per aumentare il flusso di sangue all'utero. Inoltre il metabolismo della muscolatura uterina si comporta, durante le contrazioni, come il muscolo di un atleta che ha esaurito le riserve, cioè brucia gli zuccheri in assenza di ossigeno, producendo sostanze acide.
Durante le contrazioni c'è poi la tendenza da parte della partoriente ad iperventilare (aumentare la velocità della respirazione) e questo si accompagna ad un aumento degli ormoni adrenergici (adrenalina e noradrenalina) e dello stress (cortisolo). Tutte queste alterazioni possono avere effetti negativi sul feto attraverso una alterazione del flusso ematico placentare e del trasporto di ossigeno. L'uso appropriato dell'analgesia durante il travaglio da parto può mitigare o bloccare queste risposte svolgendo una azione favorevole sul benessere materno-fetale. L'assenza di dolore comporta un miglioramento della ventilazione materna e quindi dell'ossigenazione fetale. La paziente rimane sveglia, rilassata e senza dolore per tutta la durata del travaglio e quindi è in grado di vivere il momento del parto nella sua completezza.
L’analgesia epidurale (o peridurale) in gravidanza determina in brevissimo tempo la scomparsa del dolore dovuto alle contrazioni uterine, lasciando inalterate tutte le altre sensibilità compresa quelle delle variazioni dello stato di consistenza dell'utero, che continuano ad essere percepite in modo non doloroso. Dopo aver ricevuto l'epidurale lei sarà libera di muoversi e, se lo desidera, anche di camminare durante il suo travaglio.
Al momento del parto e della fase espulsiva l'epidurale non ridurrà la forza muscolare e le permetterà di mantenere integra la capacità di spingere adeguatamente fino al momento dell'espulsione. Il parto avviene quindi con la sua piena ed attiva partecipazione e senza alcuna percezione dolorosa. In caso di episiotomia (incisione chirurgica in prossimità della vagina che favorisce l'estrazione del feto), l'analgesia peridurale le permetterà di non avvertire dolore durante la esecuzione dell'episiotomia e, successivamente, durante la sutura chirugica della stessa.
Quali le controindicazioni?
L’analgesia epidurale può essere praticata nella grandissima maggioranza delle partorienti. Vi sono però alcune condizioni nelle quali non è possibile eseguirla, come nel caso di gravi malattie emorragiche o di terapie anticoagulanti, di infezioni nella zona di introduzione del catetere, di gravi malformazioni della colonna vertebrale e di gravi malattie del sistema nervoso periferico.
Una visita specialistica con l’anestesista servirà a valutare le sue condizioni cliniche ed il suo stato di salute, a controllare le sue analisi del sangue. In questa occasione le verrà chiesto di firmare il consenso informato per ricevere un'eventuale analgesia epidurale.
Edited by _giulia_ - 20/11/2007, 17:56.